İki Cochrane Derlemesi Crohn Hastalığında İnfliximab Hakkında Ne Buldu?

Crohn hastalığı standart tedavilere yeterince yanıt vermediğinde, biyolojik ilaçlara ilişkin konuşma genellikle infliximab ile başlar. Crohn için onaylanan ilk biyolojik ilaç olan infliximab, dünya genelinde hâlâ en yaygın kullanılanlar arasındadır. Ne var ki hastalar sıklıkla tek bir soruyla baş başa kalır: Kanıtlar aslında ne gösteriyor?

İki Cochrane sistematik derlemesi şimdi mevcut en açık özeti sunuyor. 2023'te yayımlanan biri, infliximabın remisyonu başlatmaya yönelik çalışmaları inceledi. 2024'te yayımlanan diğeri ise infliximabın remisyona ulaşıldıktan sonra kişiyi remisyonda tutup tutmadığını araştırdı. İki derleme birlikte on dokuz randomize kontrollü çalışmayı ve 2.300'ü aşkın katılımcıyı kapsıyor. Bu makale, söz konusu derlemelerin ne bulduğunu açıklıyor.

Crohn Hastalığı Nedir?

Crohn hastalığı, ağızdan anüse kadar sindirim kanalının herhangi bir bölümünü etkileyebilen uzun süreli bir inflamatuvar bağırsak hastalığıdır. NHS, hastalığı; ishal, karın krampları, yorgunluk, dışkıda kan ve istemsiz kilo kaybı gibi belirtilerin aktif hastalık dönemlerinde görüldüğü, remisyon dönemlerinde ise bu belirtilerin önemli ölçüde azaldığı ya da tamamen geçtiği yaşam boyu süren bir durum olarak tanımlamaktadır.

Ülseratif kolitle kıyaslandığında, Crohn bağırsak duvarını daha derine nüfuz eden bir iltihaplanmaya yol açabilir. Crohn hastalığı yeterince kontrol altına alınamadığında tekrarlayan alevlenmeler, fistül, darlık veya cerrahi gerektiren komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle remisyona ulaşmak ve bunu sürdürmek tedavinin temel hedefi olmaktadır.

Çoğu kişide tedavi, antiinflamatuvar ilaçlar ve kortikosteroidlerle başlar; idame için azatioprin ya da 6-merkaptopürin gibi immünosüpresanlarla devam eder. Bu yaklaşımların yeterince işe yaramaması durumunda biyolojik ilaçlar bir sonraki adım hâline gelir.

İnfliximab Nedir?

İnfliximab, Crohn hastalığı olan kişilerin kanında, bağırsak mukozasında ve dışkısında yüksek düzeyde bulunan tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-alfa) sinyal proteinini bağlayan ve etkisiz hale getiren bir monoklonal antikordur. Bu proteini bloke ederek belirtilere yol açan inflamatuvar süreci yavaşlatır.

NHS, infliximabı; immünosüpresanlar dahil standart tedavilerin yeterince işe yaramaması durumunda Crohn hastalığında kullanılan bir biyolojik ilaç olarak listelemektedir. Klinik ortamda intravenöz infüzyon yoluyla uygulanır; genellikle indüksiyon fazında 0., 2. ve 6. haftalarda, uzun süreli idame için ise sekiz haftada bir verilir.

Orijinal ilaç Remicade adıyla satılmaktadır. CT-P13 (Inflectra ve Remsima ticari adlarıyla) dahil çeşitli biyobenzer versiyonlar artık yaygın biçimde kullanılmaktadır. Biyobenzerler, orijinal ilaca benzerlik, güvenlilik ve etkinlik açısından son derece yakın olduğu gösterilmiş onaylı ilaçlardır.

2023 Cochrane Derlemesi Remisyon Başlatma Konusunda Ne Buldu?

2023 tarihli bir Cochrane sistematik derlemesi (Gordon M ve ark.; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023 Kas 20; pubmed:37982428; DOI: 10.1002/14651858.CD012623.pub2), aktif Crohn hastalığında infliximabın remisyonu başlatmadaki etkinliğini inceledi. Derleme; 1999-2019 yılları arasında yürütülen, toplam 1.101 katılımcıyı kapsayan on randomize kontrollü çalışmayı içermektedir. Çalışmaların yedisinde daha önce biyolojik ilaç almamış bireyler yer aldı.

İnfliximab artı pürin analogları ve yalnızca pürin analogları karşılaştırması. 24-26. haftalarda azatioprin ya da 6-merkaptopürin tedavisine infliximab eklenmesi, yalnızca immünosüpresan kullanımına kıyasla klinik remisyona ulaşma olasılığını yaklaşık 1,92 kat artırdı. Araştırmacılar bunu orta kesinlikte kanıt olarak derecelendirdi; bu, tahmine makul düzeyde güven duyulduğu anlamına gelir.

İnfliximab tek başına ve plasebo karşılaştırması. 4. haftada infliximab tek başına, plaseboya kıyasla klinik remisyona ulaşma olasılığını yaklaşık 4,55 kat artırdı. Araştırmacılar bunu düşük kesinlikte kanıt olarak nitelendirdi; zira tahmin, görece az sayıda çalışmadan elde edildi ve belirsizlik içeriyor. Düşük kesinlik, gerçek etkinin önemli ölçüde farklı olabileceği anlamına gelir.

İnfliximab tek başına ve yalnızca pürin analogları karşılaştırması. 26. haftada infliximab tek başına, yalnızca pürin analoglarına kıyasla klinik remisyona ulaşma olasılığını yaklaşık 1,50 kat artırdı (düşük kesinlikte kanıt).

Biyobenzer ve orijinal ilaç karşılaştırması. Derleme, infliximab ile CT-P13 arasında 6. haftada klinik remisyon ya da yanıt açısından çok az ya da hiç fark olmadığını buldu; ancak bu karşılaştırma sınırlı veriye dayanmakta olup düşük kesinlikte kanıt olarak değerlendirildi.

Fistüllü Crohn hastalığı. Yazarlar, bu popülasyona ait yetersiz çalışma verisi nedeniyle kesin sonuçlara ulaşamadı.

Genel bulgu, özellikle pürin analoglarıyla birlikte kullanılan infliximabın, remisyonun başlatılması açısından yalnızca pürin analoglarından daha etkili göründüğüdür. Kesinlik derecelendirmeleri önemlidir: Kombinasyon için orta kesinlikte bulunan sonuç, infliximabın tek başına kullanımına ilişkin düşük kesinlikli tahminlerden daha güvenilirdir.

2024 Cochrane Derlemesi Remisyonun Sürdürülmesi Konusunda Ne Buldu?

2024 tarihli bir Cochrane sistematik derlemesi (Gordon M, Sinopoulou V, Akobeng AK, Sarian A, Moran GW; Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024 Şub 19; pubmed:38372447; DOI: 10.1002/14651858.CD012609.pub2), tıbbi tedaviyle sağlanan remisyonun sürdürülmesinde infliximabı inceledi. Derleme; 1999-2022 yılları arasında yürütülen ve toplam 1.257 katılımcıyı kapsayan dokuz randomize kontrollü çalışmayı kapsamaktadır.

Nüksü önlemede infliximab ve plasebo karşılaştırması. İnfliximab, klinik nüksü önlemede plasebodan daha etkiliydi. İnfliximab alan katılımcıların yüzde 56'sında idame döneminde nüks görülürken plasebo grubunda bu oran yüzde 75 oldu. Risk oranı 0,73 olarak hesaplandı ve araştırmacılar bunu orta kesinlikte kanıt olarak değerlendirdi.

İnfliximab artı pürin analogları ve yalnızca pürin analogları karşılaştırması. İnfliximabın pürin analoglarına eklenmesi, nüksü önlemede yalnızca pürin analoglarına kıyasla belirgin biçimde daha etkiliydi: Kombinasyon grubundaki katılımcıların yüzde 12'sinde nüks görülürken bu oran immünosüpresan grubunda yüzde 59 oldu (risk oranı 0,20; orta kesinlikte kanıt). Bu büyük bir farktır ve orta kesinlikli derecelendirme, araştırmacıların bulguya makul düzeyde güven duyduğunu göstermektedir.

İdame için biyobenzer ve orijinal ilaç karşılaştırması. Derleme, bu iki tedaviyi doğrudan karşılaştıran idame çalışmalarına ilişkin sınırlı veriye ulaştı ve aralarında anlamlı bir fark olup olmadığı konusunda kesin sonuca varamadı.

Güvenlilik. Derleme, infliximabın idame sürecinde plasebo ya da aktif karşılaştırıcılara kıyasla ciddi yan etki riskini azaltıp azaltmadığını belirleyecek yeterli kanıt bulamadı. Mevcut çalışmalar bu soruyu kesin biçimde yanıtlayacak büyüklük ya da tasarımda değildi.

Bu Hastalar İçin Ne Anlama Geliyor?

Bu iki Cochrane derlemesi bir arada değerlendirildiğinde, yetişkin Crohn hastalığında infliximab için şu an mevcut en kapsamlı sentezi sunmaktadır. Her ikisinde de tutarlı biçimde ortaya çıkan bulgu; infliximabın bir pürin analoğuyla kombine edilmesinin her bir tedaviden daha iyi sonuç verdiğidir. Bu durum, her iki ilacı da tolere edebilen kişilerde kombinasyon tedavisinin klinik pratiğini desteklemektedir.

İdame verileri özellikle bilgilendiricidir. İnfliximab grubunda yüzde 56, plasebo grubunda yüzde 75 nüks oranı, infliximabın Crohn hastalığının geri dönme riskini anlamlı biçimde azalttığını ortaya koysa da bu riski tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Pürin analoglarıyla kombinasyon bu riski daha da düşürmektedir; ancak bireysel olarak mutlak oranlar, hastalık özellikleri, önceki tedavi geçmişi ve diğer faktörlere bağlıdır.

Kanıtların henüz yanıtlamadığı sorular arasında infliximabın adalimumab, vedolizumab ya da ustekinumab gibi Crohn hastalığı için mevcut diğer biyolojik ilaçlarla doğrudan nasıl karşılaştırıldığı yer almaktadır. Hangi hastaların yanıt verme olasılığının daha yüksek olduğu, tedavinin ne kadar sürmesi gerektiği ve infliximab kullanırken Crohn'un nüks etmesi durumunda en iyi yönetim stratejisinin ne olduğu da yanıtlanmayı bekleyen sorular arasındadır. Bu sorular, kişisel durumunuzu tanıyan bir gastroenterolog ile yapılacak görüşmeyi gerektirmektedir.

İnfliximabın biyobenzer versiyonları, mevcut verilere göre orijinal ilaca eşdeğer görünmektedir; ancak bu karşılaştırma şu an için çalışma sayısıyla sınırlı kalmaktadır.

Crohn hastalığınız varsa ve infliximab ya da biyobenzer bir versiyonun size uygun olup olmadığını merak ediyorsanız lütfen doktorunuza danışın. Tedavi kararları, yalnızca sağlık ekibinizin değerlendirebileceği bireysel hastalık geçmişinize, önceki tedavilerinize, mevcut hastalık aktivitenize ve diğer klinik faktörlere bağlıdır. Bu makale genel farkındalık amacıyla hazırlanmış bir kanıt özetidir; tıbbi tavsiye niteliği taşımaz. Burada okuduklarınıza dayanarak herhangi bir tedaviye başlamayın, mevcut tedavinizi kesmeyin ya da değiştirmeyin.